医療費が高額になったとき 高額療養費の支給
組合員又は家族（被扶養者）が病気やケガをして医療機関にかかったとき、自己負担が高額になった場合は組合員の負担をできるだけ少なくするために高額療養費が支給されます。高額療養費は医療費支払い後、申請により支給されるものですが、次の方法による場合は、医療機関窓口での支払いが次表の自己負担限度額までとなります。
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マイナ保険証を利用する
医療機関の窓口でマイナ保険証を利用し、「限度額情報の表示」に同意します。- オンライン資格確認を導入している医療機関である必要があります。
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限度額適用認定証を利用する
医療機関の窓口で資格確認書等と併せて、限度額適用認定証を提出します。- 限度額適用認定証は事前に共済組合から交付を受けておく必要があります。
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
70歳未満の場合
| 負担割合 | 自己負担限度額 | ||
|---|---|---|---|
| 3回目まで | 4回目以降 | ||
| 標準報酬月額 830,000円以上 |
3割 小学校入学前 2割 |
252,600円＋ （総医療費-842,000円）×1％ |
140,100円 |
| 標準報酬月額 530,000円以上 |
167,400円＋ （総医療費-558,000円）×1％ |
93,000円 | |
| 標準報酬月額 280,000円以上 |
80,100円＋ （総医療費-267,000円）×1％ |
44,400円 | |
| 標準報酬月額 260,000円以下 |
57,600円 | 44,400円 | |
| 低所得者 （市区町村民税非課税世帯） |
35,400円 | 24,600円 | |
70～74歳の場合
| 適用区分 | 負担割合 | 自己負担限度額 | ||
|---|---|---|---|---|
| 外来 （個人ごと） |
外来＋入院（世帯単位） | |||
| 現役並み 所得者 |
現役並みⅢ 標準報酬月額 83万円以上 |
3割 | 252,600円 ＋ 総医療費－842,000円）×1％ 4回目以降 140,100円 |
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| 現役並みⅡ 標準報酬月 53万円以上83万円未満 |
167,400円 ＋ （総医療費－558,000円）×1％ 4回目以降 93,000円 |
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| 現役並みⅠ 標準報酬月 28万円以上53万円未満 |
80,100円 ＋ （総医療費－267,000円）×1 4回目以降 44,400円 |
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| 一般 | 標準報酬月額 28万円未満 |
1割 又は2割 | 18,000円 （年間上限144,000円） |
57,600円 4回目以降44,400円 |
| 低所得者 （市区町村民税非課税） |
Ⅱ※1 | 8,000円 | 24,600円 | |
| Ⅰ （Ⅱのうち一定の基準に満たない人※2） |
15,000円 | |||
- 組合員が市町村民税非課税の場合。
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組合員及びその被扶養者の全てが市町村民税非課税であって、全員の各所得額が0円の場合。
（公的年金等控除額は80万円、給与所得については給与控除からさらに10万円を控除して計算します。） - 「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者（後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る）がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。
こんなとき高額療養費が支払われます
| 1 |
自己負担額が限度額を超えたとき 1人が1か月に、同じ医療機関に支払った自己負担額が限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。 |
|---|---|
| 2 |
同じ世帯で合算した場合 同一世帯で、同じ月内に、21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。 |
| 3 |
限度額を超えた月が年4回以上あったとき 過去12か月間に、1つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目からは、4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。 |
| 4 |
特定の疾病の場合 下記の疾病は、毎月の自己負担額が年齢や所得にかかわらず10,000円までとなります。 （１）血友病 （２）人工透析が必要な慢性腎不全※ （３）血液製剤に起因するHIV感染
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高額療養費の支給基準
- 各月の1日から月末までを1か月として計算。
- 2つ以上の医療機関にかかった場合は、それぞれが別計算。
- 外来と入院は、同じ医療機関でも別計算。
- 医科と歯科は、同じ医療機関でも別計算。
- 差額ベッド代・入院時食事療養費・入院時生活療養費などは計算対象外。
京都市職員共済組合の附加給付
一部負担金払戻金・家族療養費附加金・家族訪問看護療養費附加金
自己負担額が一定額を超える場合には、一部負担金払戻金、家族療養費附加金または家族訪問看護療養費附加金が支給されます。
高額療養費及び附加給付金について、母子家庭等医療費支給制度や、重度心身障害者医療費支給制度等、各自治体から既に医療費の助成を受け、窓口での自己負担がない場合でも、支給該当者として通知される場合があります。その際は、必ず当組合までご連絡ください。
(自己負担がない場合、保健給付金は不支給となります。)